La chirurgie de cataracte est aujourd’hui devenue une chirurgie courante et, dans les pays industrialisés, les indications opératoires ont évolué avec le temps, parallèlement aux progrès techniques qui ont rendu cette chirurgie moins lourde que par le passé.
De manière très simple, on peut dire aujourd’hui que l’opération de cataracte est nécessaire chaque fois que la baisse de vision est suffisamment importante pour être perçue comme gênante par le patient. C’est la raison pour laquelle on évite de donner un chiffre d’acuité visuelle au-dessous duquel la chirurgie de cataracte deviendrait nécessaire et au-dessus duquel on pourrait différer la décision d’opérer.
La gêne ressentie et les besoins visuels diffèrent en effet d’un patient de l’autre et l’âge est également un facteur à prendre en compte pour la décision d’opération de la cataracte. On ne peut en effet pas comparer l’activité et les besoins visuels d’un patient très âgé et aux activités réduites à la situation d’un patient jeune et actif. C’est pourquoi, s’il est rare de poser une indication opératoire chez un patient dont l’acuité visuelle atteint 9/10, le chiffre seuil de 5/10 ne veut plus dire grand chose. Le sujet jeune dont l’acuité atteint 7 ou 8/10 peut être en grande difficultés, pour la conduite automobile par exemple ou en raison d’une asymétrie de vision entre les deux yeux. A l’opposé, un patient du “quatrième âge” peut parfaitement se débrouiller, et ne pas se plaindre, avec une acuité visuelle réduite à 3/10.
En dehors de la gêne ressentie par le patient atteint de cataracte, l’examen s’attache aussi à évaluer la densité de la cataracte, directement proportionnelle à sa dureté. Il n’est en effet pas souhaitable de laisser évoluer jusqu’à un stade de dureté importante une cataracte dont la chirurgie sera alors plus difficile, augmentant ainsi le risque de complications en cours d’intervention. On est ainsi parfois amené à orienter vers la chirurgie des patients dont la cataracte est en train d’atteindre une dureté importante, même s’ils ne sont pas enthousiastes à l’idée de se faire opérer.
Deux cas particuliers méritent d’être cités en matière de chirurgie de cataracte :
– Chez les patients présentant une myopie forte ou une hypermétropie forte, on ne peut se contenter d’opérer un oeil et la chirurgie du deuxième oeil est nécessaire rapidement, une ou deux semaines plus tard. En effet, lorsqu’un seul oeil est opéré et que la chirurgie de la cataracte corrige en même temps la myopie forte ou l’hypermétropie forte, les deux yeux transmettent au cerveau des images dont la taille est différente, rendant la fusion impossible. La chirurgie du deuxième oeil s’impose donc, même si le second cristallin est parfaitement transparent.
– Chez les patients dont l’un des deux yeux est perdu, quelle qu’en soit la raison, la chirurgie de l’oeil unique revêt pour le patient un caractère évidemment plus angoissant. Il faut alors éviter deux excès. Il ne faut pas opérer trop tôt une cataracte modérée et peu gênante, car le risque opératoire n’est jamais totalement nul. A l’opposé, il ne faut pas non plus différer indéfiniment une chirurgie devenue nécessaire car on se retrouve alors finalement au stade du cristallin très dur dont la chirurgie comporte un risque plus élevé de complications.
En conclusion, en matière de chirurgie de cataracte, les indications opératoires reposent sur une analyse fine de l’acuité visuelle, des besoins du patient, et de l’état d’avancement réel de la cataracte. Bien-entendu, dans tous les cas, l’examen clinique, éventuellement complété par des examens complémentaires, doit permettre de se convaincre que c’est bien la cataracte qui est responsable de la baisse de vision, et pas une autre pathologie évolutive, en particulier maculaire (DMLA).