Depuis plus de 25 ans, la phakoémulsification est la technique chirurgicale de référence en matière de cataracte, basée sur un système producteur d’ultrasons. Il était ainsi habituel de répondre par la négative à la question fréquemment posée par les patients candidats à la chirurgie de la cataracte : “Docteur, allez-vous m’opérer au laser ?”. La technique aux ultrasons étant en effet souvent, par simplification, présentée comme un laser, ce qu’elle n’était pas et n’est toujours pas !
En revanche, la technologie des lasers femtoseconde, d’abord utilisée en chirurgie de la myopie a connu depuis peu une nouvelle application dans la chirurgie de la cataracte. Ce laser femtoseconde, capable de découper une structure intraoculaire à distance, et avec une très grande précision, a désormais une application dans la chirurgie de la cataracte où il permet, de façon standardisée, de réaliser les premiers gestes de la chirurgie de la cataracte.
Nous disposons en effet aujourd’hui de nouveaux lasers capables de réaliser les incisions, de découper la capsule cristallinienne et de fragmenter le noyau du cristallin, et plusieurs firmes ont d’ores et déjà mis au point et commercialisé des lasers femtoseconde utilisables dans la chirurgie de la cataracte.
Femto-laser LensX (Laboratoire Alcon)
Le laser ne fait cependant pas toute l’intervention, car, une fois ces premières phases réalisées, il reste encore à “entrer” véritablement dans l’œil pour enlever le cristallin et insérer l‘implant, c’est à dire, finir l’intervention de cataracte de façon habituelle.
Il y a donc véritablement 2 temps opératoires, le premier au laser et le second tout à fait classique, et l’ensemble ne constitue pas réellement une révolution dans la chirurgie de la cataracte..
Il faut en revanche prévoir une durée opératoire un peu plus longue, et une organisation spécifique des blocs opératoires pour opérer dans ces nouvelles conditions, puisque les patients opérés de la cataracte devront passer successivement sous le laser, puis sous le microscope opératoire pour une fin d’intervention “classique”.
Si la standardisation des incisions et de la découpe cristallinienne a un intérêt potentiel pour une précision encore accrue des résultats visuels de la chirurgie de la cataracte, nous avons pour l’instant un certain nombre de difficultés d’organisation à résoudre pour que la femto-chirurgie de la cataracte devienne un standard.
Repérage précis en OCT du positionnement des incisions et de la découpe laser du cristallin. La longueur et la forme de l'incisions sont totalement modulables lors de la programmation.
Le pré-découpage au laser du noyau du cristallin impose également de modifier l’approche technique de certaines phases de la chirurgie, ce qui peut nécessiter de “réapprendre” un certain nombre de gestes devenus coutumiers en technique classique aux ultrasons.
Nous aurons aussi à trouver les moyens, en particulier pour les cliniques, d’amortir l’important surcoût que représente cette innovation, qui ne modifie pas le principe de la chirurgie dans ses grandes lignes. Il est plus que vraisemblable qu’une partie de ce surcoût devra probablement être financé par les patients.
Docteur Arié Danan. Paris, le 3 avril 2012