La notion de laser ( Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) est dans l’inconscient collectif synonyme de haute technologie et l’intégration du laser à une technique chirurgicale suffit à lui donner de fait des lettres de noblesse. Il est ainsi habituel que les patients candidats à une chirurgie de la cataracte posent la question “Docteur, allez-vous m’opérer au laser ?” alors que la réponse à cette question était négative encore récemment, la technique de référence utilisant plutôt des ultrasons. Le laser a cependant fait son entrée dans cette chirurgie depuis peu, même si sa place reste encore controversée aujourd’hui. Plusieurs laboratoires proposent en effet aujourd’hui l’utilisation du laser femtoseconde dans la chirurgie de la cataracte, mais le laser n’est ici qu’un outil, non indispensable, pour faire de façon mécanisée ce qui jusqu’à présent était réalisé manuellement par le chirurgien. Cette nouvelle utilisation du laser ne dispense pas d’ouvrir l’oeil pour aspirer le matériel cristallinien et pour injecter l’implant qui remplacera le cristallin naturel, et ne modifie donc pas de façon décisive la technique chirurgicale elle même.
En réalité, la chirurgie ophtalmologique fait appel à de nombreux lasers qui n’ont en commun que cette dénomination générique mais qui obéissent à des modes de fonctionnement très différents :
– Le laser excimer est l’outil de “base” dans la chirurgie de la myopie, utilisé depuis près de 25 ans, d’abord pour réaliser des chirurgies de surface (PKR) puis pour la technique du Lasik. Il est bien-entendu également utilisé dans toutes les autres techniques de chirurgie réfractive, qu’il s’agisse d’hypermétropie, d’astigmatisme ou de presbytie.
– Le laser femtoseconde est le laser dont l’utilisation est la plus récente en ophtalmologie puisqu’elle a moins de 10 ans. Il constitua une véritable révolution dans la chirurgie Lasik en remplaçant les systèmes mécaniques pour réaliser la découpe du volet, et réaliser ainsi le Lasik tout laser par opposition à la technique de Lasik qui prévalait jusqu’alors. Utilisé d’abord dans quelques centres de chirurgie réfractive à Paris, le laser femtoseconde est ensuite devenu incontournable dans le tous les centres chirurgicaux et les service hospitaliers, à Paris comme ailleurs. Ses indications se sont élargies à d’autres domaines chirurgicaux, notamment la chirurgie de la cataracte mais également la réalisation des greffes de cornée. Il peut même être utilisé seul dans certaines indications de chirurgie réfractive. C’est le cas pour la presbytie avec le laser Intracor ou pour la myopie dans la technique ReLEx.
– Le laser YAG est un laser utilisé depuis plusieurs décennies du fait de sa capacité à découper à distance sans effraction des tissus situés devant sa cible. Ceci est rendu possible grâce à l’utilisation de deux faisceaux convergents produisant à leur contact un phénomène de claquage optique. Ce laser est surtout utilisé dans le traitement des cataractes secondaires où il permet l’ouverture du sac cristallinien opacifié, sans ouverture de l’oeil. Il est également utilisé pour pratiquer des trous dans l’iris dans le cadre de la prévention du glaucome par fermeture de l’angle.
– Le laser argon est un laser encore plus ancien, utilisé pour “cautériser” la rétine. Il est utilisé pour souder la rétine autour des trous ou déchirures qui pourraient, sans traitement, aboutir à un décollement de rétine. Ce laser est également utilisé pour le traitement des conséquences rétiniennes du diabète.
– Le laser diode est un laser d’utilisation plus récente dans certains glaucomes réfractaires aux traitements classiques.
– Le laser à CO2 est utilisé dans certains actes de chirurgie esthétique des paupières
– Enfin cet inventaire serait incomplet si l’on ne citait pas ces lasers utilisés à des fins diagnostiques et non pas thérapeutiques. C’est le cas du SLO (Scanning Laser Ophtalmoscope) utilisé en imagerie rétinienne ou du laser Cell Flare Meter, utilisé pour quantifier l’inflammation intraoculaire.
On le voit donc, le terme de laser regroupe en chirurgie oculaire des outils très différents avec des indications spécifiques. Le laser femtoseconde est sans doute celui dont les indications s’élargissent le plus depuis quelques années, en particulier dans le domaine de la chirurgie de la myopie ou pour les opérations de presbytie.
Docteur Arié Danan. Paris, le 15 juillet 2012.