La chirurgie au laser représente la technique la plus employée pour les opérations de myopie, les chirurgies par addition d’un implant phaque ayant des indications limitées à des cas très particuliers de myopies fortes lorsque les possibilités des lasers sont prises en défaut.
Quelle que soit la technique au laser utilisée, la conséquence de la chirurgie de la myopie est toujours d’aplatir la cornée en amincissant sa partie centrale. Anatomiquement c’est justement la partie centrale de la cornée qui est la plus fine, l’écart d’épaisseur entre le centre et la périphérie pouvant dépasser 100 microns.
On est donc évidemment contraint de prendre en compte l’épaisseur cornéenne centrale initiale afin d’obtenir, grâce à un calcul simulant l’effet de la chirurgie, ce que deviendra cette épaisseur cornéenne après le passage du laser.
Les cornées fines, c’est-à-dire en dessous de la moyenne de 520 à 530 microns au niveau du centre, peuvent donc poser des problèmes en termes de faisabilité de la chirurgie, mais ce critère seul n’a pas vraiment de valeur si les autres paramètres ne sont pas analysés :
– La courbure cornéenne doit être prise en compte, et une cornée fine sera plus suspecte de fragilité si elle est également très cambrée.
– La régularité de la cornée est sans doute l’élément le plus important, et une asymétrie verticale avec une cambrure cornéenne plus importante dans la partie inférieure de la cornée peut constituer un élément de suspicion même si elle est isolée, c’est-à-dire même si la cornée possède pourtant une épaisseur suffisante au centre.
– L’importance de la myopie à corriger doit être prise en compte, car l’épaisseur cornéenne postopératoire ne sera pas la même selon qu’on aura corrigé une myopie de -2 ou de -7 dioptries.
– A contrario, certaines cornées fines sont morphologiquement strictement normales, et c’est le cas pour beaucoup de patients originaires du bassin méditerranéen. Leur refuser une chirurgie parfaitement réalisable serait ainsi tout à fait injuste.
Sur le plan technique, lorsque la cornée est morphologiquement normale, et à peine en-dessous de la moyenne, l’indication de LASIK n’est par remise en cause. En revanche, si la cornée est en-dessous de 500 microns au centre, pour une myopie moyenne, on aura souvent tendance à privilégier la technique qui va le moins creuser, c’est-à-dire la PKR.
De la même façon, lorsque la cornée est d’épaisseur normale ou quasi-normale mais qu’il existe une petite asymétrie morphologique, la PKR constitue une technique de moindre risque par rapport au LASIK.
Il est certain que l’indication opératoire peut être plus difficile pour les cornées associant plusieurs éléments suspects tels qu’une faible épaisseur, une forte courbure et un degré significatif d’asymétrie. On peut dans ces situations être amené à récuser la chirurgie, a fortiori si la myopie à corriger est importante. Dans certains cas, il peut être préférable de différer le geste, parfois de plusieurs années, afin de s’assurer de la stabilité cornéenne dans le temps.
La place des techniques utilisant le laser femtoseconde seul (ReLEx et SmILE) reste encore à définir dans ces indications limites du LASIK ou de la PKR.
Docteur Arié DANAN. Paris, le 18 novembre 2012.